Abrir los yesos

"No entiendo por qué se ha enfadado mi adjunto. Me dijo que le abriera el yeso a la fractura de muñeca y eso fue lo que hice..."

Como dijo Einstein, "sólo hay dos cosas infinitas: el universo y la estupidez humana...."

Aforismos y reflexiones

Al igual que en otros ámbitos de la vida, la medicina y la salud pública se encuentran repletos de aforismos y sentencias procedentes de personajes que gozaron de más o menos celebridad que, aunque no pertenecieron a la comunidad médica, muy probablemente la padecieron. Por su objetividad y mirada crítica pueden ser usadas en la actualidad para valorar los avances y el estado actual de esta histórica profesión nuestra.

En una medicina repleta de avances tecnológicos no debemos olvidar las ciencias básicas, como por ejemplo la anatomía, que es esencial para cualquier médico y es la base de la cirugía. Así lo expresaba Jean Fernel cuando decía que "la anatomía es para la fisiología lo que la geografía para la historia: describe el escenario de la acción". En el Theatrum Anatomicum de Paris se puede leer una inscripción que dice “Hic locus est, ubi mors gaudet succurrere vitae” (Aquí los muertos gozan ayudando a los vivos). Oliver Wendell en una de sus clases al hablar de la tuberosidad isquiática decía “esto, caballeros es la tuberositas ossi ischii, pensada para que el hombre se siente mientras contempla la creación”.

Las artes de sanar han sido múltiples y también los remedios para obtener la curación del enfermo. Salomón decía que la mejor medicina es un ánimo gozoso, Séneca que una parte de la curación consiste en ser curado y Voltaire afirmaba que los médicos meten drogas que no conocen en un cuerpo que conocen todavía menos.

Sin embargo, el mundo de las enfermedades es un enigma. ¿Tenemos los médicos “nuestras enfermedades favoritas”, como decía Henry Fielding?. No se sabe. A pesar de listas interminables de etiologías la mayoría de las enfermedades no tienen causa conocida. “Es un arte conjetural, que casi carece de reglas” (Celso). En palabras de Huxley, “la investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar alguien que esté completamente sano”. Moliere era más pesimista: “casi todos los hombres mueren de sus remedios, no de sus enfermedades”.

Está claro el papel del médico cuando la salud falla, sin embargo su figura ha cambiado a lo largo de la historia. Hace unos siglos la medicina era considerada un arte y la mayoría de los galenos eran a la vez doctores, pintores, escultores, escritores o arquitectos (“el médico que a la vez no es un filósofo, no es ni siquiera médico”, José de Letamendi). Cada vez la medicina es más especializada y despersonalizada, lejana al modelo humanista de Hipócrates y Leonardo, propiciada por aquellos que buscan el error médico (“Médicos. Hombres de suerte. Sus éxitos brillan al sol… y sus errores los cubre la tierra”, Michel E. de Montaigne). La medicina es cada vez más defensiva y alejada del paciente, de sus emociones y preocupaciones (“si podeis curar, curad; si no podéis curar, calmad; y si no podéis calmar, consolad”, Augusto Morrei).

La influencia de las nuevas tecnologías y el mundo de la información han permitido acercar los conocimientos científicos a nuestros pacientes que en la mayoría de casos carecen de la formación suficiente para interpretarlos (“cuando estamos sanos, todos tenemos buenos consejos para los enfermos”, Terencio).

El culto al cuerpo está a la orden del dia y puede desencadenar obsesiones y enfermedades psicosomáticas. Debemos hacer caso a Quevedo cuando decía “la posesión de la salud es como la de la hacienda, que se goza gastándola, y si no se gasta, no se goza”; o sea: viva la pepa!. Sin embargo, si se vive con poco respeto al cuerpo nos puede venir una minuta tan elevada como dolorosa (“las enfermedades son los intereses que se pagan por los placeres”, John Ray).

Entre este aglomerado de sentencias y reflexiones, queda un sitio para la ironía. Llegada la edad provecta, ¿cuál es el amigo cuya muerte repercute más dolorosamente en nuestro corazón…? “El caido de la misma enfermedad que nos aqueja” (Santiago Ramón y Cajal) o “¿cuál es es único dolor soportable…? El ajeno” (anónimo).

La cirugía ortopédica no se escapa a los dilemas presentados. La medicina defensiva, el desarrollo desmesurado de nuevos implantes, la cultura de la prisa o la invasión de nuevas técnicas por intereses comerciales, pueden variar nuestras pautas de actuación aprendidas. Por todo ello, al igual que tenemos en cuenta los principios del juramento hipocrático, no debemos olvidar el objetivo principal de nuestra especialidad, que fue bien definido por A. Graham Apley: “el arte y la destreza en Cirugía Ortopédica no están dirigidos a elaborar una determinada colocación de las partes afectas, sino a restaurar la función de manera global”.

No obstante, no perdamos el rumbo ni nos volvamos locos. La sabiduría reside en la cultura popular, esa que dice "hombre refranero, hombre puñetero...". Pues eso.

El tamaño importa

Decía Molière que "las cosas no valen sino aquello que se las hace valer" y con respecto a su medida, las cosas miden lo que se les hace medir. Esto es: lo justo; ni más ni menos. 

En el caso que se presenta, se trata de un paciente con fractura de tobillo suprasindesmal del peroné tratada con una placa y tornillos de 3.5 mm. Hasta ahí, todo en orden.
Llama la atención la colocación de  una placa DCP en la cara anterior del peroné (seguramente no habría otra posibilidad en ese momento). Lo que no tiene justificación es la longitud excesiva de los tornillos que llegan a superar casi el diámetro del hueso. El tamaño importa, pero las cosas deben medir lo que deben medir... ¿o no?

El transindesmal

Con respecto al tratamiento de las fracturas suprasindesmales de tobillo existe una gran controversia respecto a los tornillos transindesmales: poner 1 ó 2 tornillos, atravesar la sindésmosis o ponerlo por encima, 3 ó 4 corticales, biodegradables o metálicos, de cortical o esponjosa, cuándo quitarlos, cuándo iniciar el apoyo o si debemos suturar o no la sindésmosis.
Todo esto no está claro y seguro que encontrareis el mismo dilema en vuestro servicio. Eso sí, algo que no se puede discutir, que es impepinable, es no olvidar el objetivo del tratamiento: cerrar la sindésmosis. Es sencillo: abrir o cerrar, meter o sacar, hacerlo bien o mal... Para esto, sólo hay una opción: el sentido común.

Las tres frases

Estas son las tres frases que hay que tener presente durante una guardia por todos aquellos que inician la preciosa aventura de la formación especializada de trauma:

“Que yo te pago…”. Célebre frase que suelen espetar los pacientes tras 5 horas en la sala de espera o cuando no les damos (o decimos) aquello por lo que realmente han venido y que lo han visto previamente en Internet. Originaria de tiempos pasados en los que había más médicos que pacientes y se cobraba en una moneda muy antigua (pesetas). Lo que no sabía el susodicho es que con lo que él paga, para lo único que llega es para darle la mano y gracias. Si se pone la cosa fea, le damos sus 10 céntimos y que le vean en su hospital (que encima, no es de área).

“Si, pero me lo firmas…”. Escueta y contundente frase que suele oírse al otro lado del teléfono (donde suele encontrarse una enfermera de planta que nos ha avisado previamente por un paciente con dolor de colodrillo incompatible con la vida de 5 dias de duración), cuando previamente habíamos dicho eso de “por favor… , ¿le puedes poner un nolotil?” . Eso sí, con el agravante de estar con 2 pacientes a la vez en la consulta, tres en los boxes,  cinco llamadas pendientes del “busca”, la auxiliar en el café y un estudiante de medicina por los suelos tras haberle dado un síncope vasovagal al ver cómo se reduce un hombro.

“De lo mio no es”. Lapidaria y contundente. Esta frase la oirás de boca de alguno de tus “compañeros” de especialidades médicas, quirúrgicas o miscelanea-batiburrillo (médico-quirúrgicas), con el objetivo de escapar de ese paciente de 90 años que han dejado en la puerta de medicina (y posterior fuga de los familiares…) y que presenta tensión estratosférica, bronquiectasias masivas, aspecto garrapiñado (por la hiper-extra-diabetes incontrolada) y duerme con 5 almohadas con 2 botellas de oxígeno. Eso sí, tiene un juanete en el pie izquierdo.