jueves, 27 de mayo de 2010

2 proyecciones

En esta sección, titulada "errare humanum est" presentamos una galería de casos de esos que todos tenemos guardados en el archivo de los secretos, cargados de una historia azarosa tanto para el cirujano como para el paciente y de los que seguro siempre hemos aprendido algo bueno. 

Para empezar, el siguiente caso clínico: niño con sarcoma de Ewing de fémur izquierdo tratado con resección en bloque, aloinjerto de tibia invertido y fijación con clavo endomedular. 



Afortunadamente, este resultado radiológico no influenció en el resultado final pero, a la vista de las placas, dos conclusiones: 
- La importancia de tener dos proyecciones (en este caso anteroposterior y lateral). Nunca acepte malas proyecciones radiológicas. Pondrá en compromiso el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico final de sus pacientes.
- Los clavos son endomedulares no intra-extramedulares. Es una cuestión de concepto. 

Si ya lo decía yo...



Me encuentro esta mañana haciendo una artroscopia de muñeca. Tras una pequeña incisión en el portal 3-4, meto el trócar, saco el fiador, meto la óptica y.... no se ve nada. Bueno, nada de nada, no. Se ve luz, pero todo borroso y unas horribles diminutas gotas de agua sobre el cuadrante inferior derecho de la pantalla. Para los ajenos a la trauma os informo que eso sólo puede consecuencia de dos cosas: que la lente no se ha secado bien la lente o que está jodida. Como el residente ha sido el que ha montado el campo, está bien claro de quién ha sido la culpa y cuál ha sido la causa.
- Si ya lo decía yo. Esto es culpa del residente... (claro, al colocar la funda estéril de la cámara se ha cargado la lente). Mira que lo tengo dicho, que esto no es un juego, que son muy pequeñas y delicadas, que valen una pasta.... (con la que está cayendo!). Estos residentes no son como los de antes...
El residente me mira y me contesta "la instrumentista ha sido la que ha secado la lente....". 
La enfermera, ojiplática, señala a la anestesista (es raro, pero aún permanece dentro del quirófano), que según ella es la que le ha puesto nerviosa y que con las prisas no sabe qué demonios ha pasado (si es que, con tanto bloqueo por eco y su puñetera madre, hemos empezado a las mil...).
- Yo he visto a la auxiliar tirar la lente en el Cidex -espeta la anestesista-, para mí que se la ha cargado ella. 
La auxiliar, con los brazos en jarra, se pone brava a lo Belén Esteban y replica "a ver si resulta que me la he cargado yo... ¡vamos!" y se larga de quirófano, sin antes de acusar de forma sucinta al celador que según ella había traído la caja al quirófano y que según parece, se le había caído un par de veces durante el transporte. Me pongo cada vez más morado, pero no esto no se queda ahí: el celador le echa la culpa a la supervisora de quirófano (claro, con tanta falta de personal...), quien descarga responsabilidad en la secretaria del servicio (los partes son cada vez más largos) y ésta, sobre las chicas del control de consultas, a las que como se olvidaron de llamar a un par de pacientes, habían tenido que improvisar sobre la marcha y programaron esta artroscopia de la lista de espera. Del control de consultas a las enfermeras de planta (no habían hecho el ingreso a tiempo por la mañana), éstas a las de limpieza (que no habían limpiado la habitación a tiempo ayer por la tarde y ya ves tú...) y la de limpieza a un señor bajito con bigote que estaba en la sala de espera que, si bien el pobre no tenía culpa de nada, con esa cara seguro que algo había hecho. 
En el momento justo antes de explotar, quitarme los guantes, deslavarme y arrepentirme de haberle indicado a la señora la puñetera artroscopia de muñeca el santo dia que vino a la consulta, me doy cuenta que, girando el foco de la lente dejo de ver las gotitas detonantes del conflicto del demonio y.... magia!, por fin vemos en condiciones la articulación radiocarpiana. 
Se miran todos entre sí, con una sonrisa cómplice. Me hago el loco. "Si ya lo decía yo..."

jueves, 20 de mayo de 2010

¿Y usted opera...?


Son las casi las 8 de la tarde y ya he perdido la cuenta de cuántos pacientes he visto. Eso sí, de una en especial me acuerdo bastante bien.
- Buenas tardes, señora. Cuénteme que es lo que le pasa...
- ¡Ay doctor!, lo de siempre, mis rodillas. Esta dichosa artrosis. Ya sabe, los años no perdonan y noto cómo me pasan factura...
- Bueno, bueno... si está usted muy bien (ella sí, pero las rodillas las tiene más pasadas que el tacón de un legionario...).
- Me tome lo que me tome, nada me calma y ya no puedo más. ¿Qué podemos hacer?
Este es el momento que estabas esperando, para el que te has formado durante 5 penosos años y otros más de duras estancias en el extranjero. Sí, es verdad. No, no es un milagro. Sí, por fín. De la lista interminable de dolores y corpalgias, por fin vas a poder curar a uno de ellos. La paciencia es la madre de la ciencia. Además, estás seguro que has agotado todo el arsenal terapeútico analgésico-antiinflamatorio y las más de mil medidas higiénicas publicadas como tratamiento ortopédico (que palabra más fea!) de la gonartrosis. Ahora, sí, sin remordimientos, sabes que lo único que le puedes ofrecer es la cirugía.
- Antonia, lo único que puedo ofrecerle es la cirugía.
Se hace un silencio sepulcral. Entonces es cuando su acompañante, que nunca dice nada (el acompañante es siempre un factor de riesgo cardiovascular -lo digo para el médico-), pregunta: "pues muy bien... usted nos recomendará uno bueno, ¿no?".
Le explicas que tú eres cirujano (lo ponía en el título al menos) y la siguiente pregunta, esta vez de boca de la señora Antonia, es: "ah!... pero, ¿usted también opera?".
Dios mio, Dios mio. Notas cómo toda la sangre del cerebro se te ha bajado a los pies... De nuevo te das cuenta que esto no está pagado... Mísero de mí!
En frio lo piensas. En cierto modo la señora tiene razón. Entre los médicos que ejercen de traumatólogos, pero no operan (tampoco tienen título) y que los que de verdad no operan y son los médicos que tenían que estar viendo esta y todas puñeteras artrosis del mundo (que son los reumatólogos) y que no lo hacen, es lógico que el público en general tenga esta empanada.
Me acuerdo de una residente de UCI que me decía "claro, es muy fácil, tu especialidad es médico-quirúrgica: la trauma es la médica y la cirugía ortopédica la quirúrgica". Ella si que estaba de UCI (sobre todo su cerebro...).
Estamos en el siglo de la información y a pesar de que hasta le han cambiado el orden de los factores al título a la especialidad (antes se llamaba Traumatología y Cirugía Ortopédica y ahora se llama Cirugía Ortopédica y Traumatología), todavía no nos ven como lo que de verdad somos: cirujanos.
Hay cosas que no cambian y que nunca cambiarán. Como el Atleti, que casi siempre pierde.
Son las ocho ya. Me voy para casa, a ver el partido. A lo mejor, hoy el Atleti gana...

lunes, 17 de mayo de 2010

Síndrome del residente saliente de guardia


Cuando era residente hacía miles de horribles y calamitosas guardias (como todos). En una de ellas, durante un rato de asueto entre "tengo un dolor insoportable de 15 dias de evolución" y un "que yo te pago...", pude anotar en el sobre de una historia clínica que habia dejado olvidado un paciente, una lista de cosas que le pasan a un médico tras un periodo de arresto semi-domiciliario (también llamado "guardia") de 24 horas.
Por aquel entonces trabajaba yo en CTO Medicina, como ilustrador y profesor de Anatomía y de Traumatología, y se me ocurrió escribir un artículo titulado "Síndrome del residente saliente de guardia. A propósito de 3.200 casos nuevos al año" que fue publicado en el boletín que la academia entregaba a la salida del examen MIR del año 1999-2000. 
La verdad es que fue todo un éxito y el SRSG se diseminó por las puertas de urgencia de casi todos los hospitales de este país. Visto el éxito, elaboramos nuevas entregas del "journal" que tuvieron menos éxito. 
Años más tarde, el texto fue plagiado en su totalidad y publicado en diversos sitios web médicos sin imágenes y bajo la supuesta autoría de un tal "Dr. Frank de Copenhagen. Centro Universitario TBO". De hecho, en un reciente libro sobre el sistema MIR y sus residentes ("Anatomía de un MIR" de María Valerio Sanz, 2009) sale citado el SRSG, pero en su forma de plagio. 
Recientemente he tenido la oportunidad que algunas webs médicas y amigos han hecho referencia al SRSG en su formato original, como en el blog de la Dra. Jomeini (http://blogdrajomeini.blogspot.com/2008/09/saliente-de-guardia.html), el blog de residentes de familia "Residentes, como en familia" (http://residentesdefamilia.blogspot.com) y en el Rincón de residentes de Medicina de Familia maño (http://www.udomfyc.org/html/rinconRE.html), a quienes les estaré eternamente agradecido. 

Por todo el tiempo pasado y,  como decía Cecil Beaton, "el tiempo no sólo cura, sino que también reconcilia...", os dejo el auténtico artículo del SRSG. 

viernes, 14 de mayo de 2010

¿Fractura o fisura...?




Es curioso. Son las 3 de la madrugada. Javier, un joven de 26 años, ha sufrido un terrible accidente al chocar su moto contra un trailer de mercancías peligrosas y presenta una fractura-luxación conminuta supraintercondílea de la extremidad distal del fémur izquierda, que para colmo de males es abierta grado III-A de la clasificación de Gustilo y Anderson. Lo que se traduce en una fractura del copón del fémur en la rodilla que el fragmento más grande es como mi uña y además tiene un rajón de palmo y medio por el que salen los cachitos de hueso...

Menos mal que Javier es un chico fuerte. Se encuentra bien y de momento, no hay más lesiones asociadas. Tras inmovilizarle la pierna con una tracción esquelética y mientras preparamos el quirófano de urgencia (que eso es otra odisea...) nos toca el tremendo trago de informar a la familia.
- ¿Familiares de Javier?
- Si, somos nosotros....
- Pasen a esta sala por favor, que vamos a informarles.
Entonces te das cuenta que Javier tiene una gran familia. No se si buena o no, pero numerosa donde las haya. "Por Dios, de dónde ha salido tanta gente..." piensas mientras intentas adivinar quién es el interlocutor principal.
- Bueno, les informo que Javier tiene una fractura muy compleja que afecta a su rodilla izquierda (y les sueltas todo el rollo de la fractura supraintercondílea conminuta abierta grado II de Gustilo y tal y tal).
A todo esto, la familia (representada por el interlocutor principal) ves como va asintiendo con la cabeza en cada fatal adjetivo que vas añadiendo a la fractura y es entonces cuando alguien levanta la mano y te pregunta: "pero doctor..., ¿es fractura o fisura?".
Sabías que podía ocurrir y al final ha ocurrido. La fatal cuestión. Ocho años de EGB (que somos del plan antiguo), tres de bachillerato, el COU, la selectividad, seis de carrera, el puto examen MIR y los cinco de especialidad se te han caido a los pies de golpe.
Obnubilado, irritado, hundido, te gustaría decir eso de "no señora: las fisuras son en otro sitio (el paladar o el ano). Esto es una fractura". Pero no, le contestas amablemente que se trata de un hueso roto (que parece que es algo más serio).
Y es verdad. No sólo somos víctimas de otros profesionales sanitarios que menosprecian nuestra especialidad (especialmente la rama médica) sino que nosotros mismos nos cargamos este oficio. Algún insensato denominó "fisura" a una fractura incompleta de trazo capilar (seguro que lo confundió con un vaso nutricio) y se cargó un siglo de especialidad. No señores, no. Las fisuras en los huesos no existen. Los huesos se rompen o no se rompen, pero no hay fisuras (son binarios: o ceros o unos, pero no a medias). Todos son fracturas, completas o incompletas, oblícuas, transversas o espiroideas, conminutas o no, con tercer fragmento (en ala de mariposa), bifocales, con pérdida de sustancia o no y abiertas o cerradas. Pero en ninguna clasificación pone "fisura"...
Javier fue operado. Todo fue bien dentro de la gravedad. Hace tiempo que no lo veo, pero la madre cada vez que venía a consulta me decía que estaba muy contenta de cómo habíamos tratamos la fisura de su hijo.
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